zub

Дополнительное соглашение
№____ от ”____” _____________ 20____ г.
на оказание услуг
по  стоматологическому ортопедическому лечению
к договору на оказание платных медицинских услуг
№ _____ от ”____” _____________ 20____ г.

 

______________________________________________________________________,проживающий по адресу:_____________________________________________________________________
телефон (_____) _____________,паспорт серия ___            № ____________ выдан ___________________________________________________,
именуемый в дальнейшем ”Пациент”, и ООО «Стома» в лице генерального директора Немченко В.В., действующего на основании Устава именуемое в дальнейшем ”Услугодатель”, заключили настоящее дополнительное соглашение об оказании услуг по стоматологическому ортопедическому лечению (лечению с помощью зубного протезирования) “Пациента”.

Предварительный план лечения:

Вид услуги (работы)

Цена
за единицу

Количество

Стоимость

Срок исполнения

Оплата
с нар. итогом

Подпись
пациента

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Итого:

 

ВРАЧ - ОРТОПЕД (исполнитель) ____________________________________________________

СТОИМОСТЬ УСЛУГ устанавливается с учётом сложности работы, определяемой при клиническом осмотре; фактическая стоимость услуг может отличаться от расчётной вследствие:
- увеличения количества (объёма) работ (например, необходимость повторной анестезии, восстановление разрушившегося при обработке зуба, увеличение количества опор для упрочнения конструкции и т.п.);
- использования более дорогих, нежели планировалось, материалов и перехода (по согласованию с ”Пациентом”) на более дорогостоящую конструкцию;
- изменения плана лечения (например, в связи с необходимостью не запланированного ранее дополнительного удаления зубов, дополнительного усиления протезной конструкции и т.п.);
- изменения стоимости зуботехнических работ по независящим от ”Услугодателя” обстоятельствам.
ПОРЯДОК ОКАЗАНИЯ УСЛУГ.
Ортопедическое лечение включает в себя подготовку опорных зубов, изготовление зубных протезов и их фиксацию во рту ”Пациента”.
Зубные протезы могут быть съёмными, несъёмными, условно съёмными, а также сложными конструкциями, включающими в себя как съёмные, так и несъёмные элементы.
В зависимости от конструкции протеза ортопедическое лечение может проводиться в один или два этапа.
На первом этапе ”Услугодатель” изготавливает зубной протез или элементы протезной конструкции, фиксирует несъёмные элементы во рту ”Пациента” материалами для временной фиксации и устанавливает во рту ”Пациента” съёмные элементы.
На втором этапе  ”Пациент” апробирует полученный протез и убеждается в возможности адаптации к нему; ”Услугодатель” устраняет замеченные недостатки протеза и фиксирует несъёмные элементы протезной конструкции материалами для постоянной фиксации.
ПОРЯДОК ОПЛАТЫ УСЛУГ.
50% (Пятьдесят процентов) стоимости ортопедического лечения ”Пациент” оплачивает в период с момента подписания настоящего соглашения до первого стоматологического приёма, проводимого в рамках настоящего соглашения. В день завершения первого этапа ”Пациент” оплачивает оставшиеся 50% (Пятьдесят процентов) стоимости лечения.
Второй этап ортопедического лечения ”Услугодатель” осуществляет за свой счёт.
Ортопедическое лечение может потребовать предварительного или сочетанного эндодонтического, хирургического, пародонтологического или ортодонтического лечения, включая удаление зубов, перемещение, остеопластику, коррекцию десневого края, стоматологическую имплантацию и другие виды лечения. Услуги, не вошедшие в план ортопедического лечения, утверждённый настоящим Дополнительным соглашением, оплачиваются  ”Пациентом” согласно Договору об оказании услуг и приложениями к нему.
Ортопедическое лечение может потребовать предварительного или сочетанного лечения у эндокринолога, кардиолога, гастроэнтеролога, дерматолога, невропатолога и других специалистов. Услуги, оказанные ”Пациенту” в других организациях, оплачиваются ”Пациентом” этим организациям на основании договоров между ”Пациентом” и этими организациями.
ОТВЕТСТВЕННОСТЬ: ”Услугодатель” несёт ответственность перед ”Пациентом” за неисполнение или ненадлежащее исполнение условий настоящего дополнительного соглашения в соответствии с условиями договора возмездного оказания стоматологических услуг и действующим законодательством. ”Пациент” несёт ответственность за своевременную оплату работ (услуг) в соответствии с условиями настоящего дополнительного соглашения, договора возмездного оказания стоматологических услуг и действующим законодательством.
ГАРАНТИЯ: при подготовке ”Пациента” к протезированию в клинике ”Услугодателя”, при соблюдении ”Пациентом” правил пользования протезами и при их своевременном обслуживании в клинике ”Услугодателя” ”Пациенту” предоставляется гарантия на стабильное состояние опорных зубов и сохранение функциональной и эстетической полноценности зубопротезной конструкции в течение двух лет с момента завершения лечения согласно плану.

С предварительным планом лечения, его расчётной стоимостью, конкретным исполнителем (врачом) согласен. Допускаю изменения окончательной стоимости оказанных мне услуг по дополнительному согласованию со мной.

”Пациент” ___________ ”___” ________ 20__ г.       ”Услугодатель” _______________________________
С изменением стоимости услуг вследствие ______________________________________________________________________ согласен.

”Пациент” ___________ ”___” ________ 20__ г.              ”Услугодатель” _________

 

Создание и продвижение сайтов Iguminov-web
Все права защищены. 2013